FORMULAIRE DE DECLARATION DES DROITS DE COPIE PRIVEE

DECLARANT :  

DESCRIPTION DE L'OEUVRE DECLAREE

N° ISAN * :			
Genre / Catégorie * :			
Titre de l'oeuvre ou de la série ** : 

		

			

Titre de la collection * :			
Nationalité de l'oeuvre * :			
Année de production * :			
Durée (en minutes) * :			
Réalisateur(s) * :			

Principaux participants (ex : acteurs...) :	    

		

	

Version :	   Couleur	   Noir et blanc	   Colorisée	

* A remplir obligatoirement si non renseigné
** Dans le cas d'une série, veuillez joindre le formulaire spécifique aux séries (détail des épisodes)

•	Etes-vous détenteur des droits depuis l'origine ? (=date de début des droits) : OUI / NON
•	Si NON, indiquez la date d'acquisition de vos droits : . . /. . /. . . . (JJ/MM/AAAA)

Date et signature du déclarant	Cachet de la société

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PROCIREP	11 bis Rue Jean Goujon - 75008 Paris	Tél : 01.53.83.91.91 - Fax : 01.53.83.91.92

FORMULAIRE DE DECLARATION
 DES DROITS DE COPIE PRIVEE

	Déclarant : 	Œuvre : 

	Période de droits		

Pays de validité des
droits	
Date de début
des droits	
Date de fin des droits	
%
revendiqué	
Version(s) linguistique(s) revendiquée(s)	
Droits fixes
(oui / non)	

Monde entier						

Allemagne						

Autriche						

Belgique						

Danemark						

Espagne						

France						

Italie						

Pays-Bas						

Pologne						

Portugal						

Norvège						

Suède						

Suisse						

---						

Utilisation Scolaire						

       Le soussigné déclare détenir les droits mentionnés ci-dessus et dégage la société PROCIREP de toute responsabilité pour
                                      toutes réclamations éventuelles formulées par des tiers concernant cette déclaration.

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